Kaiyun - 开云「中国大陆」官方网站

　　福建省厦门市集美区集美街道社区卫生服务中心常住人口7.6万余人，其中65岁以上老年人4691人，高血压患者3580人，糖尿病患者1125人，残疾人550人，儿童4280人，辖区重点人群健康管理率达到80.13%，但是辖区普通人群健康管理率只有40.5%，忽视了对辖区内普通人群的健康管理，导致普通人群获得感不高，自我健康管理意识不足。因此，中心在医务人员严重不足，场所有限的情况下，如何探索进一步提高社区全人群的健康管理率和健康管理意识，为社区居民提供全方位全生命周期的健康管理服务模式刻不容缓。

　　福建省厦门市集美区集美街道社区卫生服务中心始建于1956年，坐落于嘉庚故里，毗邻集美学村，辖区面积4.6平方公里，下辖5个社区，常住人口7.6万余人，另有集美大学师生近5万人。中心现有职工59人，其中高级职称9人，中级职称17人，研究生13人，三甲医院专家14人，并组建了10个家庭医生签约服务团队。业务用房面积2980平方米，科室齐全，设备完善，是厦门市最小的一家社区卫生服务中心。中心在集美区委区政府、区卫健局党委及中心党支部的正确带领下，始终不忘健康中国建设的总要求，以“辖区群众健康服务”为宗旨积极推进分级诊疗、基本公共卫生和家庭医生签约服务工作，并创建成为全国健康促进试点医院、厦门市体卫融合示范社区、计生协集美区家庭健康服务中心。

　　集美街道社区卫生服务中心以创建家庭健康服务中心为契机，以健康教育、健康促进为主要手段，以提升全人群自我健康管理能力为主要目标，逐步摸索出一套行之有效的医防融合的办法。通过以党的建设为引领，不断改善硬件，提高水平，完善机制，借助社会力量，提升辖区全人群健康管理率，打造健康社区，提高辖区居民的获得感和幸福感。

　　把创建家庭健康服务中心工作列入支部重点工作，作为中心践行基层医疗工作政治性和人民性的重要体现。工作中，支部书记挂帅抓部署、管细节、促落地，中心全体党员始终牢记“为人民服务”的根本宗旨，全心全意为居民健康“守门”。在主题教育开展期间，更是要求全体党员要把“家庭健康服务工作”作为个人调研的重要课题，倾听服务对象意见，与先进同行交流，为工作开展积累宝贵经验，提出切实可行的做法。

　　1.打造智慧小屋。配备健康体征自助检测设备、血压计、血糖仪、动态心电图、动态血压计、动态血糖仪、骨密度检测仪、C13幽门螺旋杆菌检测仪、慢阻肺筛查等设备，打造集健康监测、健康管理、健康服务等于一体的智能健康服务平台。利用先进的物联网技术，对用户的健康状况进行实时监测、数据采集和数据分析，为居民提供个性化的健康指导和健康服务。

　　2.开设中医特色养生馆。发展中医养生保健治未病服务，为患者提供中医内科、中医理疗、中医埋线减肥、骨盆修复、中医体质辨识、节气养生指导、儿童中医药健康管理、小儿推拿、中医特色康复等服务项目。把中医药优势与健康管理相结合，探索出融健康文化、健康管理、健康保险为一体的中医健康保障模式。通过养生保健服务，还拓展中医特色服务领域，为群众提供中医健康咨询评估、干预调理、随访管理等治未病服务。

　　3.打造全生命周期健康服务中心。利用经验丰富的医疗团队和专业的护理团队，为辖区居民开展家庭医生签约服务，建立家庭病床、康复病床，提供心理健康咨询和专科医疗项目，秉承“以人为本”的理念，为不同年龄段的人群提供全方位健康服务。

　　4.新设青年女性健康服务中心。开设妇女保健、妇科门诊、盆底康复、骨盆修复、药具管理等特色科室，配备拥有经验丰富女性健康专家团队，提供专业产前指导、孕期保健、母乳喂养、产后康复等健康服务和指导。中心还注重营造舒适、温馨的服务环境，该服务项目深受女性患者喜爱。

　　通过分级诊疗机制、集美区“柔性人才引进”机制，该中心累计引进高级医疗卫生人才20余位，不仅有效提升了专科疾病诊疗能力，同时通过“全科医师跟诊”、“师带徒”等方式，提升了全科医师的服务能力，实现了从“引进来”到“自身强”的转变。

　　为了做实做细家庭医生签约服务工作，根据《关于推进二三级医院以基层为平台开展签约服务实施方案》的文件精神，集美街道社区卫生服务中心作为试点单位，建立全专结合机制，截至2023年10月31日与5家三级医院共计23位专科医师建立起三师协作的关系，完成上转1296次，接收下转31次，主动发起求助23次，专科回复23次，回复率100%。

　　2023年7月24日晚上8点，签约居民黄叔叔（76岁）的家属焦急地向家庭医生张冬龙求助，该对象“癫痫、偏瘫、高尿酸血症、褥疮、双下肢水肿”急需住院治疗，但因无相应的专科病房导致无法住院。张冬龙医生接到求助后，通过全专结合机制急忙联系厦门医学院附属第二医院全科医生宋敏，宋医生了解情况后，予以安排在全科病房住院治疗，经2周的专科治疗，该对象已好转出院，目前由家庭医生签约服务团队进行日常随访及社区康复治疗，给患者和家属带来了极大方便，获得签约居民的一致好评。

　　2023年10月17日，签约居民王阿姨（71岁），在中心老年人健康体检的时候意外发现“右肾低回声团块（5.3×4.8cm）”，健康管理师付菊琴拿到体检报告的时候，心里异常不安，连忙与彩超医生沟通，怀疑为“肾脏肿瘤”。因王阿姨属于易紧张类型，健康管理师付菊琴多次委婉耐心地和王阿姨沟通，王阿姨终于同意去上级医院做个肾脏CT增强以明确肿块性质。但考虑到王阿姨为失独老人，去医院只能由亲戚陪同，健康管理师付菊琴主动联系其亲戚告知此事，亲戚因工作忙也只有每周三上午才有时间陪同老人去医院。付菊琴健康管理师便通过全专结合机制，及时联系厦门医学院附属第二医院曹建南主任，加急在10月18日（周三）上午完成双肾CT平扫+增强，并把结果及时反馈给家庭医生。CT报告提示“右肾富血供肿块，考虑恶性肿瘤性病变（肾透明细胞CA可能）”。

　　后续，家庭医生团队多次和患者亲戚沟通，在双方的努力劝说下，王阿姨终于打消顾虑同意进行手术治疗，经过全专的紧密配合，王阿姨顺利完成右肾切除手术，值得庆幸的是疾病早发现、早治疗，肿瘤还未转移，王阿姨现已顺利出院，家庭医生及时给予术后健康指导，获得王阿姨的频频感谢。

　　在全专结合机制下，三师共管服务模式得到升级，专科医师的作用不仅仅只在专家门诊、“师带徒”、业务培训的层面上，而是更深层次地参与到家庭医生签约服务工作中，直接服务于家签居民。家庭医生、健康管理师解决不了的专科问题，通过厦门i健康APP“一键邀请”，实现专科医师在线直接解答，让签约居民在家就能享受到更优质专业的医疗服务，即贴心又安心，连获居民好评。

　　在街道、社区的大力支持下，2016年成立的银龄志愿者队伍成为中心重要的工作力量。经过专业的培训，志愿者成为了社区健康服务工作的重要角色，在社区协助宣传家庭健康服务的信息、健康生活方式和疾病预防措施，帮助更多的居民获得必要健康知识。部分志愿者还能通过邻里间的互助为居民提供心理健康支持，帮助那些经历健康问题或失去亲人的居民敞开心扉，主动与这些人交流，倾听他们的故事，并提供情感上的支持和安慰。志愿者们的努力和支持，为社区健康服务工作起到积极作用，而更高质量的社区健康服务工作也提高了居民的健康管理品质。这种“互助式”的工作机制，为集美区健康管理工作提供了有益的外部力量。

　　经过9个月的努力，截至2024年3月，中心老年人健康管理数3992人，健康管理率85.1%，慢病患者健康管理率88.2%,儿童健康管理率96.1%，残疾人健康管理率90.2%,普通人群健康管理率达到72.4%；经健康体检筛查出异常病例89人，通过全专结合机制上转32人，及时确诊恶性肿瘤8人；开展健康教育讲座36场，健康义诊活动10余次，健康教育文章推送40余万条，回复健康咨询1.5万余条，电线张，解决了群众住院难的困扰；中医药健康管理5.5万余人次；女性健康服务和指导1万余人次；银龄志愿者健康服务6万余人次。

　　中心通过积极探索健康社区服务新模式，不断提升健康服务质量和技术水平，提高社区全人群的健康管理意识，进一步提高社区居民的获得感和幸福感。

　　一是在中心门诊量不断增长，医务人员严重不足的情况下，如何提高健康服务质量？我们应加强医务人员的培训和管理，提高健康服务质量和效率。同时，关注居民的健康需求和反馈，不断优化服务内容和方式。

　　二是如何让社区居民主动接受健康教育？我们应丰富健康教育的形式和内容，针对特定人群（如老年人、慢性病患者、孕产妇等）开展有针对性的健康教育和干预，增强居民的健康意识和自我管理能力。

　　三是如何拓展健康服务范围和内容？中心应根据居民的健康需求和实际情况，不断拓展健康服务范围和内容。例如，增加心理健康、营养指导、运动干预等方面的服务，为居民提供更加全面的健康保障。Kaiyun网址 开云